对脑脊膜膨出幼儿护理案例分析

对脑脊膜膨出幼儿护理案例分析

　　新生儿脑脊膜膨出是因胚胎时期胎儿发育异常, 神经管闭合不良而形成的囊肿性脊柱裂[1], 其在新生儿中的发生率为1/10000[2], 大多以头枕部及腰骶部常见 , 可致肢体瘫痪、大小便失禁、脑积水、智力障碍等,治疗护理均较困难。 2008年2月至2011年8月,我科收治了8例新生儿脑脊膜膨出,现将护理体会报告如下。

　　1 临床资料

　　本组男5例,女3例,出生1.5~25d。 枕部脑膜膨出2例,腰骶部脊膜膨出6例。 其中3例入院时膨出包块顶端皮肤有少许破溃,4例脑积水,1例入院时大便失禁,头部CT检查囊内呈低密度影,1例合并枕部少许低组织密度影或混杂密度影,6例双侧脑室不同程度扩大。 8例患儿均采用手术治疗,1例术后出现大便失禁,2例术后尿潴留,2例术后出现脑脊液漏,予二次手术,1例术后并发右上肺不张、肺炎。 经积极治疗和精心护理,8例患儿出院时切口愈合良好,无大小便失禁,双下肢肌力正常,无脑积水。本组平均住院时间19d。

　　2 护理

　　2.1 切口护理

　　术前注意局部包块不可扭曲,保持顺位,更换尿布时注意避免动作过大,以免局部皮肤受到摩擦而破溃。观察膨出物皮肤(包膜)的完整情况,主要观察有无血运不良现象。 本组3例入院时膨出包块顶端皮肤有少许破溃 , 术前用无菌生理盐水纱布覆盖,2~4h更换1次,膨出部位禁止使用乙醇或聚维酮碘等。术后切口沙袋加压3~5d,以防止脑脊液漏,促进伤口愈合。密切观察切口敷料有无浸湿并及时更换。 6例腰骶部病变的患儿因手术切口离肛门较近,故严格预防大小便对切口造成污染,污染时及时更换敷料。

　　2.2 体位安置

　　为了使患儿安静入睡,减少因哭闹导致的能量消耗及切口张力的增加,用柔软的婴儿包被制成鸟巢样,对患儿行鸟巢式护理[3]。 本组患儿为枕部脑膜膨和腰骶部脊膜膨出,为了避免切口处受压迫,取俯卧位或侧卧位,身体保持直线,避免脊柱弯曲及增加切口张力。 俯卧位时,头偏向一侧,并在胸部、腹部或膝盖部垫软毛巾。 俯卧位有利于胃肠蠕动、排出肠管内积气,利于胎粪排出[4],避免腹胀 、大便不通等增加切口张力的因素,同时可以改善潮气量及动态肺顺应性,改善新生儿的肺功能,提高动脉血氧分压[5]。 侧卧位时,患儿头稍向后仰,保持呼吸道通畅,受压侧面部与肩部垫软枕,同侧上肢前伸,对侧屈于前胸,腿下垫一长软垫,臀部避免靠枕,以防切口受压。术后3~5d因切口用小沙袋加压,以俯卧位为主。 为了减少脑脊液对切口部位的静水压,6例腰骶部脊膜膨出患儿取头低卧位,臀部稍抬高;2例枕部脑膜膨出患儿取头高卧位,但术后麻醉未清醒时取去枕平卧位。患儿抱起或坐起不宜过早,切口愈合良好、拆线3d后方可平抱。

　　2.3 病情观察

　　因神经管闭合不良或缺损导致脑脊液的回流,90%~95%的患儿可发生脑积水,术前密切监测头围及前囟张力[6],及早发现脑积水、颅内压增高表现,如前囟饱满、呕吐、头围增大等,做好特护记录。密切监测患儿心率、呼吸、血氧饱和度、血压等生命体征的变化,注意观察患儿意识、哭声、面色、皮温、体温、尿量等。术后严密观察硬脊膜外引流液的颜色、性质及量等。本组3例存在脑积水,术后恢复良好。 1例患儿在术后第2天发生脑脊液漏,及时发现后报告医生 ,再次行修补术后愈合良好。

　　2.4 大小便的护理

　　由于术前患儿脊髓受牵拉压迫,发生缺血、缺氧退行性变,使骶髓或骶髓上排尿中枢神经元受损,排便障碍,严重者出现大小便失禁[7]或尿潴留,术中由于牵拉刺激脊髓也可以导致排便障碍。 本组1例术前大便失禁,1例术后大便失禁,2例术后尿潴留。

　　2.4.1 大小便失禁的护理

　　密切观察排便情况,大小便失禁时予勤换尿布,并使用吸水性强的一次性尿布。 在患儿床头挂大小便失禁的醒目标识牌,提醒护士高度重视对患儿臀部的护理。 尿失禁时,因侵入性操作可增加医院感染机会[8],不主张行导尿。 本组大便失禁的患儿为腰骶部脊膜膨出, 为了减少尿布对切口的摩擦,术后采取暴露臀部, 敞开尿布的方法 ; 此外 , 因切口离肛门近,易受大小便的污染,故在肛门处使用一次性尿液收集袋收集大便,以防止大便外漏污染切口。 本组1例大便失禁的患儿入院第3天发生轻度尿布炎, 每次更换尿布后予湿润烧伤膏外用,入院第5天尿布炎消退。 该患儿在术后第3天大便恢复正常。

　　2.4.2 尿潴留的护理

　　本组2例患儿在术后第2天出现膀胱充盈 、少尿 ,通过热敷、按摩取得了良好的效果。操作前护士剪短指甲,使双手温热;操作过程中注意保暖,热敷30min后行腹部按摩。 热敷方法:将生物冰袋加热至39°C,放置手腕部试温后 , 用毛巾包裹,并放置于耻骨联合上方(因生物冰袋加热后热能持续时间久,同时重量约200g,有加压效果)。 腹部按摩方法:将左手置于患儿膀胱底部,右手在患儿下腹部膀胱膨隆处,向左右轻轻按摩10~20次, 再用左手手掌自患者膀胱底部向下轻轻推移按压,注意用力均匀,不可过猛,也不能用强力将尿液挤出。 术后6~7d,患儿排尿逐渐恢复正常。

　　2.5 预防感染

　　本组患儿手术时均采用气管插管全身麻醉。 有研究[9]表明,有侵袭性操作(插管)的患儿感染率高于无侵袭性操作的患儿。 侵袭性操作可使呼吸道黏膜功能降低 ,且易损伤呼吸道黏膜而增加感染机会, 而且新生儿免疫系统发育不完善,抵抗力低,术后易发生肺部感染,故应密切观察患儿体温的变化。 本组1例术后出现右上肺不张 、肺炎 ,经过雾化 、背部震颤、吸痰、更换体位、合理使用抗生素等措施,24h后肺复张,5d后肺炎痊愈。